About the author

Priv.-Doz. Dr. Sigmar Frank Schnutenhaus

Zentrum für Zahnmedizin Dr. Schnutenhaus MVZ GmbH
Breiter Wasmen 10
78247 Hilzingen
Germany
07731 182755
info@schnutenhaus.de
http://Schnutenhaus.de

CV

Berufsausbildung

  • 2005 Master of Science (Implantologie)
  • 2010 Master of Science (Parodontologie)

 Beruflicher Werdegang

  • 11/91–12/93 Truppenzahnarzt in der Zahnarztgruppe  512/1, Wilhelmsburgkaserne Ulm
  • 01/94–11/95 Leiter der Zahnarztgruppe 512/2, Rommelkaserne, Dornstadt
  • 04/94 Beförderung zum Oberstabsarzt
  • 11/95–09/97 Dezernent Zahnmedizin im Wehrbereichskommando V, 10. Panzerdiv., Sigmaringen (stv. Wehrbereichszahnarzt)
  • 10/97–06/01 Leiter der Zahnarztgruppe 506/1, Immendingen
  • 09/92–08/98 Nebenamtlicher Fachlehrer an der Berufsschule Ulm, ab 10/97 Rottweil, im Fach „Fachkunde für ZAH“
  • 10/98 Niederlassung in eigener Praxis in Hilzingen
  • 01/09 Neubau und Umsiedlung der Praxis in das Gewerbegebiet von Hilzingen
  • seit 11/2011 externer wissenschaftlicher Mitarbeiter, Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Zahnärztliche Prothetik
  • 30.04.2019 Habilitation

Mitgliedschaften in wissenschaftlichen Gesellschaften, Verbänden und Arbeitsgruppen

  • Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte (BDZI)
  • Deutsche Gesellschaft für Implantologie (DGI)
  • Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DGP)
  • Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik (DGPro)
  • Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ)
  • Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie (DGZI)
  • Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK)
  • European Association of Dental Technology (EADT)
  • Neue Arbeitsgruppe Parodontologie e.V.  (NagP)
  • ITI – International Team für Implantology Member

Tätigkeitsschwerpunkte

  • Implantologie
  • Implantatprothetik
  • Parodontologie

Ehrenamtliches Engagement

  • seit 2004 Mitglied des Gemeinderates Gemeinde Hilzingen
  • seit 2009 stellvertretender Bürgermeister der Gemeinde Hilzingen

 

Co-authors

Isabel Doering, Jens Dreyhaupt, Priv.-Doz. Dr. Heike Rudolph, Prof. Dr. Ralph G. Luthardt

Alveolar Ridge Preservation mit einem Kollagenmaterial – Eine klinische randomisierte Studie

Topic

Resorptionen des alveolären Knochens sind eine unvermeidbare Folge von Zahnextraktion ohne geeignete Maßnahmen der Alveolar Ridge Preservetion (ARP). Die implantatprothetische Frühversorgung wird durch Maßnahmen, die geeignet sind, ein ausreichendes knöchernes Implantatlager zu erhalten, erheblich vereinfacht. Nach Zahnextraktionen kommt es zu resorptiven Veränderungen des Alveolarfortsatzes.14 Insbesondere ist eine deutliche Resorption des bukkalen Anteils des leeren Zahnfachs festzustellen.2 Grundlage für die natürliche Regeneration und Knochenneubildung ist die Defektfüllung mit Blut. Ein stabiles Koagulum wird von Epithel überwachsen und dichtet die Wunde ab. Das Fibrin bildet innerhalb des Blutkoagulums eine natürliche Stütz- und Leitstruktur, welches die Bildung von Osteoid und dessen späterer Verkalkung ermöglicht.10 Nach etwa 120 Tagen ist die Knochenneubildung abgeschlossen, das Periost hat sich nach etwa 180 Tagen vollständig regeneriert.8,12 Diese Regenerationsvorgänge von der leeren Alveole zum reifen, mineralisierten Knochen unterliegen einem individuell nicht vorhersagbaren weit gespreizten zeitlichen Intervall.16 Die Knochenneubildung führt jedoch nicht zu einer Restitutio ad integrum. Ein aktuelles Review zeigt, dass diese Defektheilung zu einem durchschnittlichen horizontalen Abbau des Alveolarfortsatzes um 3,8 mm und einen vertikalen Abbau von durchschnittlich 1,2 mm nach einer Extraktion in den ersten sechs Monaten führt.16,18 Dabei ist der vestibuläre Rückgang deutlich stärker ausgeprägt, was an einer reduzierten Blutzufuhr des dünnen vestibulären Knochens liegen könnte.5 Ansätze zur Stabilisierung des Knochens und damit einer Reduktion der resorptiven Vorgänge bestehen darin, als Maßnahme zur Alveolar Ridge Preservation (ARP) Materialien in die leere Alveole einzubringen.3,24 Neben autologem Knochen stehen allogene, xenogene oder synthetische Knochenersatzmaterialien zur ARP zur Verfügung. Die unterschiedlichen Maßnahmen zur ARP zeigen eine Reduzierung der Dimensionsänderung des Hart- und Weichgewebes, können aber eine Resorption nicht vollständig verhindern.13 Eine ausreichende knöcherne Regeneration ist für die funktionelle und ästhetische Prognose eines Implantates von Bedeutung.10 Ein Verfahren zur Reduktion der Knochenresorption durch die Verwendung eines vollständigen resorbierbaren Materials kann daher von Bedeutung sein.

Eine systematische Literatursuche zur Verwendung von reinen Kollagenmaterialien zur ARP mit den Suchterm: (clinical AND [trial OR study OR systematic review] AND [ARP OR „alveolar ridge preservation“ OR „socket preservation“] OR tooth OR teeth AND [ridge preservation OR socket preservation] AND collagen*) erbrachte keine Hinweise auf die klinische Wirksamkeit der ARP mit einem Kollagenmaterial im Vergleich zu unbehandelten Extraktionsalveolen.

Das Ziel dieser Studie war es, den klinischen Einsatz des Kombinationsmaterials zum Erhalt des Knochens im Vergleich zu unbehandelten Extraktionsalveolen zu untersuchen. Bisher liegen zu dieser Materialkombination keine ausreichenden klinischen humanen Untersuchungen vor.1,9 Als Hypothese wird formuliert, dass es einen Unterschied bezüglich des Knochenerhalts zwischen den Alveolen mit und ohne der Verwendung eines Kombinationsmaterials, bestehend aus einem Kollagenkegel und einer Kollagenmembran, gibt.

Material und Methode

Die Studie wurde als monozentrische prospektive randomisierte klinische Studie entsprechend der Deklaration von Helsinki durchgeführt. It will be reported according to the CONSORT statement.8,9,11 The study was designed according to:

  • World´s Medical Association´s Declaration of Helsinki
  • Clinical Investigation of Medical Devices for Human Subjects - Good Clinical Practice (ISO 4155:2011)
  • Guidelines of Good Clinical Practice (2001/20/EC)

Das Vorgehen und alle verwendeten Materialien wurden der zuständigen Ethikkommission vorgelegt und von der Kommission genehmigt (Ethikkommission der Universität Ulm, Antrag Nr. 337/12, Genehmigung am 13.02.2013). Die Studienregistrierung erfolgte im German Clinical Trial Register DRKS 00004769.

Die Patienten wurden sowohl mündlich als auch schriftlich über den Inhalt der Studie aufgeklärt. Alle Teilnehmer der Studie erteilten im Vorfeld schriftlich ihre Einwilligung zur Teilnahme.

Studienpatienten

60 Patienten, bei denen die Entfernung eines Zahnes im Oberkiefer notwendig war, nahmen an der Untersuchung teil. Die Indikation zur Extraktion erfolgte aus parodontalen Gründen oder aufgrund der Zerstörung des Zahnes durch Karies oder Trauma. Voraussetzung für die Studienteilnahme war, dass der spätere Lückenschluss mit einer festsitzenden implantatprothetischen Versorgung erfolgen sollte. Die Einwilligung der Patienten zur Versorgung des fehlenden Zahnes durch ein Implantat war eine notwendige Bedingung für den Einschluss in die Studie.

Voraussetzungen für die Studienteilnahme waren zudem:

  • Alter über 18 Jahre: Die Teilnehmer mussten voll geschäftsfähig sein.
  • Unmittelbar in der Nachbarschaft zum zu extrahierenden Zahn musste ein Zahn, oder ein bestehendes Implantat erhalten sein.
  • kein erkennbarer primärer zusätzlicher Augmentationsbedarf aufgrund weit fortgeschrittener vertikaler Knochendefekte
  • ausreichende Mundöffnung, die eine spätere Insertion des Implantates mit einer Implantatbohrschablone ermöglicht
  • Nichtraucher bzw. nicht mehr als zehn Zigaretten täglich
  • keine Einnahme von Bisphosphonaten
  • keine Schwangerschaft
  • kein Alkohol- oder Drogenabusus
  • keine Infektionserkrankung wie Hepatitis oder HIV bzw. AIDS
  • keinen nicht eingestellten schweren Diabetes mellitus, der Langzeit-Blutzuckerwert HbA1c-Wert muss unter 6,7 % liegen

Behandlungsprotokoll

Alle Maßnahmen (Interventionen) fanden ebenso wie die Nachuntersuchungen in der Praxis des Erstautors statt. Alle Patienten wurden ausschließlich durch SiS behandelt. Die Lokalanästhesie erfolgte mit Ultracain DS 1:200.000 (sanofi aventis, Frankfurt am Main, Deutschland). Bei Molaren erfolgten eine Dekapitation der Krone und die Separation der Wurzeln mit einem Diamantschleifer mit der zahnärztlichen Turbine. Die schonende Extraktion erfolgte mittels Periotomen und Entnahme des Zahnes nach vollständiger Mobilisation. Die Extraktionsalveole wurde anschließend sorgfältig kürettiert. Zur Dokumentation des Zustandes unmittelbar nach der Extraktion wurde eine Abformung mit Alginat durchgeführt. Die Alveole wurde anschließend gründlich auf eventuelle anhaftende Abformreste untersucht, nochmals kürettiert und mit steriler NaCl-Lösung gespült. In der Kontrollgruppe wurden danach keine weiteren Maßnahmen mit der Alveole durchgeführt. In der ARP-Gruppe wurde der PARASORB Sombrero® (Resorba, Nürnberg, Deutschland) entsprechend der Herstellerangaben eingebracht. Dieses Material ist ein Kombinationswerkstoff aus einem Kollagenkegel mit einem Anteil an equinen Kollagenfibrillen von 32,2 mg und einer equinen, nicht chemisch quervernetzten Kollagenmembran. Beide Materialien sind zu einem Produkt zusammengesetzt, um einen einfachen und schnellen Einsatz zu erleichtern. Es erfolgte eine zirkuläre supraperiostale Präparation einer Tasche des koronalen Weichgewebes. Das Weichgewebe wurde dabei nicht mobilisiert und die Alveole damit nicht primär durch Mukosa verschlossen. Der auf die Größe der Alveole getrimmte Kollagenkegel und die beschnittene Membran wurden drucklos in die Alveole eingeführt. Bei mehrwurzeligen Zähnen wurde der Kollagenkonus entsprechend der Wurzelanatomie in wurzelanaloge Formen geteilt. Zur Lagestabilisierung des Kollagenmaterials in der Alveole wurde eine überkreuzte Matratzennaht mit dem monofilen Polyamid-6-Faden Nahtmaterial Resolon 4/0 (Resorba, Nürnberg, Deutschland) gelegt (Abb. 1). Nach einer Woche erfolgte eine Sichtkontrolle der Wunde bei allen Patienten. Bei Patienten der ARP-Gruppe erfolgte zu diesem Zeitpunkt die Entfernung der Naht.

Alle Patienten erhielten nach der Extraktion Anweisungen zum Verhalten in den nächsten 24 Stunden. Diese umfassten:

  • Verbot zu Essen, solange die Wirkung der Anästhesie bemerkbar ist
  • vollständiger Verzicht auf Alkohol, Kaffee oder koffeinhaltige Getränke und Zigaretten oder andere Rauchwaren
  • Spülverbot der Extraktionswunde zum Erhalt des Blutkoagels
  • keine manuellen Manipulationen an der Wunde (Ziehen an der Lippe, massives Säubern der Wunde etc.).

Die Patienten erhielten zur Schmerzreduktion Ibuprofen 600 mg verschrieben. Die Einnahme erfolgte nach dem individuellen Bedarf des Patienten. Es wurde keine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums verordnet. Eine provisorische Versorgung mit einer Interimsprothese erfolgte nur in Ausnahmen (Ästhetik im Frontzahnbereich oder Funktion bei multiple- Zahnverlust) und nur auf Wunsch des Patienten. Nach 11 (±1) Wochen erfolgt die Implantation.

Ziele und Datengewinnung

Ziel war es, die Reduktion des alveolären Knochens im Bereich der Extraktionsalveole zu ermitteln. Die Analyse wurde zum Zeitpunkt der Extraktion (T0) und nach einer achtwöchigen (±1) Abheilungszeit (T1) vorgenommen. Es erfolgte unmittelbar nach der Kürettage der leeren Alveole eine Abformung mit Alginat (Blueprint cremix, Dentsply DeTrey, Konstanz, Deutschland). Das Alginat wurde den Herstellerangaben folgend angemischt und in konfektionierte geschlossene Metallabdrucklöffel eingebracht, welche zuvor mit einem Adhäsiv (Fix-Adhesive Spray, Dentsply DeTrey, Konstanz, Deutschland) benetzt worden waren. Die Alveole wurde zuvor mit einer an der Spitze auf den vollen Durchmesser aufgeschnittenen 2 ml-Einmalspritze mit dem Alginat aufgefüllt (Abb. 2).

Zum Zeitpunkt T1 wurde eine CBCT-Aufnahme (Gendex CB500, Gendex Dental Systems, Des Plaines, USA) mit einer Auflösung von 0,2 Voxel angefertigt. Diese CBCT-Aufnahme diente zur Implantatplanung und war Grundlage der schablonengeführten Implantation, die 11 (± eine Woche) nach der Zahnextraktion durchgeführt wurde. Gleichzeitig liefert der daraus gewonnene Oberflächendatensatz des Knochens die Datengrundlage für die vorliegende Auswertung.

Digitalisierung der Abformung

Die Abformung wurde unmittelbar nach der Zahnextraktion und nach der Desinfektion mit einem Modellscanner (3Shape Scanner D700, 3Shape A/S, Kopenhagen, Dänemark) mit einer Messunsicherheit von ±16µm nach einem standardisierten Messplan digitalisiert und als STL-Flächen dargestellt.

Erstellen von Flächenmodellen, Aufbereitung und Matching der Daten

Zur Analyse der Veränderung des Knochens acht (±1) Wochen nach der Extraktion wurde das zur Implantatplanung angefertigte CBCT verwendet (Abb. 3). Das CBCT wurde in einem halbautomatischen Verfahren mit einer Software, die die Voxel in eine Oberfläche transformieren kann (VGStudio MAX 2.2.5; Volume Graphics, Heidelberg, Germany), bearbeitet. Dabei wurde durch Kennzeichnung bekannter Strukturen (Weichgewebe und Knochen) mittels deren Grauwerte eine Oberfläche berechnet. Die vorgeschlagene Oberfläche wurde dann durch den Untersucher anhand von klar erkennbaren anatomischen Strukturen mithilfe eines festgelegten Kontrollplans verifiziert und gegebenenfalls korrigiert. Die Oberflächendatensätze T0 und T1 wurden anschließend anhand der in einem Zeitraum von acht Wochen kaum veränderten Referenzstrukturen (Nachbarzähne bei artefaktenarmen CBCT bzw. Luft-/Schleimhautgrenze bei CBCTs mit zahlreichen Artefakten) überlagert (Abb. 4). Die Überlagerung erfolgte mit einer Spezialsoftware (Geomagic Studio, Version 9; Geomagic, Cary, NC, USA). In einem weiteren Schritt erfolgte die Freistellung der knöchernen Alveolen aus dem Datensatz der digitalisierten Abformung (Abb. 5a). Mit der Surfacer Software (Version 10.6; SDRC Imageware, Neu-Isenburg, Germany) wurden qualitative und quantitative Messungen vorgenommen (Abb. 5b). Über die Alveole wurde eine definierte Struktur, ein sechstrahliger Stern, gelegt, um eindeutige Messstrecken zur Messung der Distanzen der Knochenveränderung zu erzeugen (Abb. 5c). Diese wurden nach klinischer Relevanz ausgewählt und in Anlehnung von alio loco beschriebenen analogen Messverfahren.

Randkurvenanalyse

Zusätzlich zu der linearen Distanzmessung an sechs definierten Messpunkten wurden die zugeordneten Modellausschnitte mithilfe der Software Geomagic Studio (geomagic qualify 9, geomagic, Research Triangle Parc, NC, USA) dreidimensional vermessen. Hierfür wurden an beiden Datensätzen Randkurven des marginalen Knochens angelegt (Abb. 6). Anhand der beiden angelegten Randkurven können die maximale Streckenabweichung sowie der Mittelwert über den gesamten krestalen Alveolenverlauf bestimmt werden.

Fallzahlbestimmung

Aufgrund des Fehlens klinischer Daten konnte keine Fallzahlschätzung a priori vorgenommen werden. Diese Studie wurde daher als explorative Studie durchgeführt.

Randomisierung

Es wurde eine Randomisierungsliste für die Gesamtuntersuchung mit 60 Patienten erstellt (Institute of Epidemiology and Medical Biometry, Ulm University, Germany), bei der die Zuteilung in die jeweilige Gruppe in sechs Schichten erfolgte. Geschichtet wurden die Daten stratifiziert nach:

  • Geschlecht (männlich/weiblich)
  • Region des Testzahnes in drei Gruppen: Frontzahn, Prämolar und Molar.

Der Leiter der Studie oder eine von ihm autorisierte Person wies dem Behandlungszentrum die Therapieform via Fax nach der Randomisierungsliste zu.

Verblindung

Die STL-Datensätze der Situationen zum Zeitpunkt To und T1 wurden dem Auswerter (ID) in verblindeter und anonymisierter Form weitergeleitet. Die Verblindung wurde erst nach vollständiger Analyse, Dokumentation und statistischer Auswertung aufgehoben. Die Entblindung fand örtlich und personell getrennt von der Auswertung statt.

Statistische Auswertung

Für die metrischen Zielgrößen werden das Maximum, der Median, das 25 Prozent und 75 Prozent Perzentil angegeben. Es erfolgt keine Ersetzung von Fehlwerten. Dies betrifft Patienten, bei denen aufgrund von Artefakten im DVT keine eindeutige Erkennung der Knochengrenzen möglich war.
Unterschiede zwischen der ARP- und Kontrollgruppe wurden mithilfe des Wilcoxon-Rangsummentests geprüft. Aufgrund des explorativen Charakters der Studie sind alle Ergebnisse der statistischen Tests als hypothesengenerierend und nicht als beweisend zu interpretieren. Alle statistischen Tests wurden zum Niveau alpha = 0.05 (zweiseitig) durchgeführt. Es erfolgte keine Adjustierung für multiples Testen. Die statistische Analyse wurde mit Microsoft Excel 2013 durchgeführt. (Microsoft Corporation, Redmond, USA) and SAS Version 9.4 (SAS Institute, Chicago, IL, USA).

Ergebnisse

Das klinische Protokoll wurde bei allen Patienten eingehalten. Postoperativ traten keine Komplikationen auf. Alle eingeschlossenen Patienten vollendeten die Studie. Durch stratifizierte Randomisierung nach Geschlecht sowie Zahnregion waren 31 Patienten mit dem Kollagen-Kombinationsmaterial behandelt. 29 Patienten bildeten die Kontroll-Gruppe mit der Extraktion ohne weitere begleitende Maßnahmen. An der Studie nahmen 31 Patientinnen und 29 Patienten teil. In der ARP-Gruppe waren  16 weibliche und 15 männliche Patienten, die Kontrollgruppe setzte sich aus 14 männlichen und 15 weiblichen Studienteilnehmer zusammen. Die Patienten waren zwischen 24 und 78 Jahre alt. Die randomisierte Verteilung der Zähne ist in Tabelle 1 dargestellt. Bei der verblindeten Auswertung konnten 13 Fälle nicht berücksichtigt werden, da aufgrund der Artefakte im DVT keine eindeutige Erkennung der Knochengrenzen möglich war. Hiervon waren fünf Fälle aus der ARP-Gruppe und acht Fälle aus der Kontrollgruppe betroffen. Tabelle 2 zeigt die Deskription wichtiger Variablen des Knochenabbaus in Abhängigkeit von der Lokalisation der Messstrecke. Die Auswertung ergab einen signifikant geringeren Knochenabbau in der bukkalen Distanz bei der ARP-Gruppe (p = 0.03). Die Messwerte an den übrigen Distanzstrecken zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Es wurde anschließend eine Auswertung der einzelnen Zahngruppen durchgeführt. Die Molaren blieben aufgrund der geringen Fallzahl unberücksichtigt. Hier konnte bei den Frontzähnen eine signifikante Reduktion des bukkalen Knochenabbaus in der ARP-Gruppe bei den Frontzähnen festgestellt werden (Tab. 3). Die Gruppe der Prämolaren zeigte keine signifikante Reduktion des Knochenverlustes. Auffallend bei der Betrachtung der Zahnregionen ist jedoch, dass bei Frontzähnen eine massive Reduktion des bukkalen Knochens in der Kontrollgruppe im Median um 7.64 mm auftrat (ARP-Gruppe: 2.57 mm). In dieser Gruppe mussten die größten Defektbildungen, teilweise mit dem nahezu vollständigen Verlust der bukkalen Alveolenwand festgestellt werden (Abb. 7). Bei den Prämolaren ist der Verlust an bukkalem Knochen deutlich geringer ausgeprägt (Kontrolle: 1.35 mm/ARP: 1.10 mm). Das Geschlecht der Probanden hatte keinen Einfluss auf den Knochenabbau nach der Zahnextraktion. Die 3D-Messung der Randkurven der Alveolen (T0 zu T1) zeigte ebenfalls bei der Gruppe der Frontzähne einen signifikant geringeren Knochenabbau bei der ARP-Gruppe. Sowohl die Maximalwerte als auch die Mittelwerte der Veränderung über die gesamte Kurvatur der Alveole zeigten signifikant unterschiedliche Werte (Tab. 4).

Diskussion

Diese Untersuchung wurde unter der Maßgabe durchgeführt, dass die Veränderungen der Alveole post extractionem mit einem unbeeinflussten Heilungsvorgang als Nulllinie verglichen werden sollte. Des Weiteren wurde ein nichtinvasives Verfahren zur Datengewinnung verwendet, das zudem eine unabhängige Überprüfung und Kontrolle der Ergebnisse zulässt.

Im Ergebnis konnte bei der vorliegenden Untersuchung ein signifikanter Unterschied bei der Reduktion des alveolären Knochens acht Wochen (±1) post-OP, nach dem Einbringen eines Kollagenmaterials in die Alveole, im Vergleich zu einer unbehandelten Alveole festgestellt werden. Der bukkale Knochenabbau unterschied sich zwischen der Kontrollgruppe (5.06 mm) und der ARP-Gruppe (1.18 mm) signifikant (p = 0.03). Eine signifikanten Reduktion des Knochenabbaus konnte auch in der 3D-Auswertung der Randkurven in der Subgruppe der Frontzähne nachgewiesen werden. Hier lag bei dem Mittelwert über die Randkurven im Median ein um 1.46 mm geringerer Knochenabbau vor. Der Median der Maximalwerte unterschied sich um 4.33 mm zwischen der Kontrollgruppe (7.56 mm) und der ARP-Gruppe (3.23 mm). Der bukkale Knochenrückgang nach Zahnextraktionen stellt sich im CBCT ausgeprägter dar als bei klinischen Messungen mit PAR-Sonden oder ähnlichen Messinstrumenten. So wurde der mittlere bukkale Knochenabbau ohne ARP-Maßnahmen bei einem Vergleich mit CBCTs vor der Extraktion und drei Monate später mit 5.36 mm bei einwurzeligen Zähnen und 5.89 mm bei mehrwurzeligen Zähnen angegeben.2 Eine weitere Studie, die auf der Auswertung von CBCTs beruhte, zeigte vergleichbare Ergebnisse. Hier lag der durchschnittliche Abbau des bukkalen Knochens acht Wochen nach der Zahnentfernung bei 5.2 (0.7–12.2) mm.1 Diese Größenordnung des bukkalen Knochenverlustes wird auch durch die vorliegende Studie bestätigt. Im Gegensatz dazu wurden in einer Meta-Analyse, der hauptsächlich Ergebnisse aus klinischen Messungen zugrunde lagen, für die bukkalen Knochenreduktionen in den Testgruppen Werte von -1.1 bis -3.5 mm und in den Kontrollgruppen von -1.0 bis -4.2 mm angegeben.Die Hypothese, dass die Anwendung des Kollagenmaterials zu einer Reduktion des Knochenabbaus nach einer Zahnextraktion führt, konnte daher bestätigt werden.

Zahlreiche klinische Studien beschreiben neben diversen Materialien und chirurgischen Techniken zur ARP aber auch unterschiedlich klinische oder radiologische Messmethoden.2,7,15 Die Vergleichbarkeit dieser Werte wird durch fehlende Standards zur Analyse und Vermessung erschwert.14 Daher wurden Forderungen nach eindeutigen Messprotokollen in den Studiendesigns formuliert.17 Das in der vorliegenden Studie verwendete Studienprotokoll, welches die Messung der Veränderungen der Alveole unmittelbar nach Zahnextraktionen und acht Wochen (±1) postoperativ mittels CBCTs vergleicht, scheint daher ein geeignetes Verfahren zu sein. Eine mögliche Fehlerquelle bei der Verwendung von CBCT-Daten für die Knochenbestimmung kann die Detektierbarkeit des noch nicht vollständig mineralisierten Knochens darstellen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass der marginale Knochenrand im CBCT mit einer Genauigkeit von 0.6 mm erkennbar war und dass diese Messung eine hohe Reliabilität aufwies.6 Vorteile sind auch in der Validierbarkeit und der Reproduzierbarkeit der Messungen und der 3D-Auswertungen zu sehen.5

Eine weitere Einschränkung des Verfahrens liegt darin, dass eine Bestimmung des Knochens in durch metallische Überstrahlungen artefaktenreichen CBCTs nicht möglich ist.12 In der vorliegenden Untersuchung konnten aus diesem Grund 21.6 Prozent der Fälle nicht ausgewertet werden. Nach Ansicht der Autoren bieten die Methoden mit Digitalisierung und einer semiautomatischen Softwareanalyse jedoch deutliche Vorteile im Sinne der Reproduzierbarkeit und zeigten eine hohe Vergleichbarkeit gegenüber der klinischen Vermessung mit Sonden durch den Untersucher. Eine niedrigere Fehlerquote und Abweichung durch Messfehler scheint mit dieser Methode möglich. Die Heterogenität der Ergebnisse publizierter klinischer Studien wird durch weitere Einflussfaktoren gesteigert. Die Wahl des Zeitpunkts der Messung (T1), des Zustandes, der als  Abheilung des alveolären Knochens definiert wird, hat einen maßgeblichen Einfluss auf die Ergebnisse. Der Zeitpunkt acht Wochen (±1) wurde in der vorliegenden Studie gewählt, um eine frühe Implantation ,elf Wochen (±1) post extractionem, durchführen zu können und damit die möglichen Vorteile dieses Zeitpunkts zu nutzen.11 Nach acht Wochen (±1) war die Erwartung, dass die Knochenheilung noch nicht abgeschlossen ist.10 Die Ergebnisse legen nahe, dass die resorptiven Vorgänge weitgehend abgeschlossen sind. Einen weiteren Einflussfaktor stellen die unterschiedlichen chirurgischen Techniken dar. So hat allein der Verschluss der Alveole durch einen primären Wundverschluss oder durch die Abdeckung mit einer Membran einen maßgeblichen Einfluss auf die Wundheilung.17 Die Defektsituation stellt einen weiteren Einflussfaktor dar, der eine Vergleichbarkeit zusätzlich erschwert. Eine Einteilung in definierte Defektklassen nach Zahnextraktion, beispielsweise Anzahl und Zustand der Alveolenwände, oder nach Defektgröße, wäre sinnvoll.13 Auch die Dicke der Alveolenwände oder am Beispiel der Extraktion eines Molaren, das interradikuläre Knochenseptum, könnte einen großen Einfluss auf Heilung und Regeneration bzw. die Verfahren der ARP haben.4 Unter klinischen Bedingungen ist die prächirurgische Defektbestimmung jedoch nur eingeschränkt möglich. Ebenso ist die Beurteilung der Alveole im Rahmen der klinischen Untersuchung kaum reproduzierbar möglich. Eine CBCT-Aufnahme vor der Zahnextraktion könnte diese Informationen liefern, scheidet jedoch in der Regel aus ethischen Erwägungen und Strahlenschutzgründen aus. Die gute Darstellbarkeit der Alveole mit dem hier beschriebenen Abformverfahren kann Hinweise auf intraalveoläre Knochendefekte oder Dehiszenzen liefern und wird in zukünftigen Untersuchungen Verwendung finden können. Die Anwendung von Empfehlungen zur Verbesserung der Studienqualität für die weitere Forschung sind hierbei zielführend.1,3 So muss momentan davon ausgegangen werden, dass Maßnahmen der Alveolar Ridge Preservation einen Verlust des Knochens nicht vollständig verhindern können. Es zeichnet sich jedoch ab, dass geeignete Maßnahmen den Verlust von Knochen verringern können. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf und die Notwendigkeit, ein individuell auf die Situation und den Patienten angepasstes Vorgehen und eine indikationsbedingte Anwendung der Materialien vorzunehmen. Eine mögliche Vermeidung von Augmentationen und damit zusätzlichen Eingriffen wäre die Hauptindikationen der ARP. Neben den Risiken und Nebenwirkungen einer zusätzlichen Operation könnte evtl. auch die Kosten-Nutzen-Relation sowie der Patientenkomfort verbessert werden.

Image Gallery (11)

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Summary:

Die aufgestellte Hypothese, für welche angenommen wurde, dass es einen Unterschied bezüglich der Reduktion des Knochens zwischen den Alveolen mit und ohne der Verwendung eines Kombinationsmaterials, bestehend aus einem Kollagenkegel und einer Kollagenmembran, gibt, kann nach den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung angenommen werden. Die hypothetische Erwartung war ein verbesserter Knochenerhalt durch die Einlagerung des Kollagenverbundmaterials gewesen. An den bukkalen Messstellen konnte ein signifikant geringerer Knochenabbau mit ARP festgestellt werden. Die Zahnregion hat einen wesentlichen Einfluss auf den Abbau des Alveolarknochens. So ist der bukkale Knochenabbau nach Zahnextraktionen ohne begleitende Maßnahmen an Frontzähnen um das 5,7-fache stärker ausgeprägt als bei Prämolaren. Durch das Einbringen des Kollagenmaterials reduziert sich dieser Effekt auf das 2,3-Fache. Aus den vorliegenden Daten kann daher eine Empfehlung für die Anwendung des Materials abgeleitet werden.

Erstveröffentlichung: J Periodontal Implant Sci. 2018 Aug 31;48(4):236-250. doi: 10.5051/jpis.2018.48.4.236. eCollection 2018 Aug. Alveolar ridge preservation with a collagen material: a randomized controlled trial. Schnutenhaus S, Doering I, Dreyhaupt J, Rudolph H, Luthardt RG.